瘢痕是儿科患者在经历创伤或手术后不可避免的皮肤愈合产物，其外观和质地对患儿的心理和社交发展有着深远影响。Dr. Sydney Barone（Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Lewis Katz School of Medicine, Temple University，Philadelphia, PA 19140, USA）等发表在《Medicina》的《Scar Management in Pediatric Patients》中综合分析，提出了针对儿科患者瘢痕管理的循证医学算法，旨在为临床医生提供系统、科学的瘢痕管理指导。

一、瘢痕预防阶段：手术关键控制点

1. 切口规划（证据等级Ⅰ）

（1）切口规划

切口规划是瘢痕管理的基石。理想的切口应尽量沿皮肤张力线（RSTLs）进行，以减少伤口张力，降低瘢痕增生风险。例如，在头皮切口时，采用斜切口有助于毛发穿过切口生长，从而掩盖瘢痕。研究显示，遵循 RSTLs 的切口规划可显著改善瘢痕外观，减少瘢痕挛缩和功能障碍的发生率。

（2）伤口闭合

伤口闭合同样需注重张力控制。早期一期闭合伤口至关重要，因为延迟超过 10 - 14 天的伤口上皮化会增加肥厚性瘢痕形成的风险。全层切口应分层缝合，先缝合深层真皮层，再缝合表皮层。深层真皮缝合可减轻表层张力，使真皮对齐，从而获得更好的美容效果。例如，一项对比研究发现，与单层缝合相比，分两层缝合的伤口在 3 个月时外观更不明显，12 个月时瘢痕颜色也更接近周围正常皮肤。

2.缝合技术（证据等级Ⅰ）

分层缝合：真皮深层：4-0/5-0可吸收线（如PDSⅡ），间距3-5mm

表皮层：6-0单丝线（如普理灵）连续皮内缝合； 较单层缝合瘢痕宽度↓42%（P<0.01）[4]

减张器材：皮下埋置Quill™可吸收倒刺线，张力分布均匀性↑35% [5]

二、未成熟瘢痕（<1年）的主动干预

（一）硅凝胶或硅胶片的应用

硅凝胶和硅胶片是目前证据支持最多的局部治疗手段，可改善瘢痕外观，预防和治疗病理性瘢痕。建议在术后 2 周开始使用，每天至少使用 12 小时，持续时间从2到6个月不等。其作用机制包括减少瘢痕体积、增加伤口弹性，有效率可达 60% - 100%。

硅酮制剂应用规范

（二）瘢痕按摩

瘢痕按摩可改善术后瘢痕外观，提升患者满意度。应在术后 2 - 3 周开始，若伤口未完全愈合则需延迟。按摩时间建议每周至少 6 周，最长可达 6 个月。虽然缺乏关于按摩最佳时间的有力数据，但普遍认为其是一种成本低、无害且具有心理安抚作用的瘢痕管理方法。

疗效：坚持6个月，瘢痕硬度↓55%（Cutometer测量）[9]

（三）激光治疗

当硅凝胶和按摩疗法效果不佳，瘢痕仍呈红色或肥厚时，可加入激光治疗。非剥脱性激光（如脉冲染料激光 PDL、Nd:YAG 激光和1450nm 二极管激光）和剥脱性激光（如 CO₂、氩和 Er:YAG 激光）均可用于治疗。非剥脱性激光副作用较少，但需更多治疗次数。例如，PDL可在术后 1 个月内开始，通常每 3 - 4 周进行 4 - 6 次治疗；而 CO₂激光则应在瘢痕形成后 6 - 10 周开始，治疗次数和频率因个体而异。研究表明，PDL 对瘢痕色素沉着的改善效果优于 CO₂激光，而 CO₂激光对瘢痕高度的改善更显著。

激光介入时机与参数

四、成熟瘢痕的管理

（一）萎缩性瘢痕

萎缩性瘢痕是由于真皮胶原、弹力纤维和结缔组织的丢失导致皮肤凹陷。其治疗需根据瘢痕类型（冰锥型、箱车型和滚动型）和严重程度选择合适方法。例如，对于箱车型萎缩性瘢痕，可采用化学剥脱，如 70% 甘醇酸每两周进行五次治疗，效果显著。激光治疗也是有效手段，非剥脱性激光治疗 3 - 5 次后，87% 的患者瘢痕改善 51% - 75%。此外，微晶磨削和自体脂肪移植等微创治疗也可改善萎缩性瘢痕外观，自体脂肪移植对额头瘢痕效果最佳，对鼻部、眶下区和下巴瘢痕效果稍差。

1.萎缩性瘢痕

疗效对比：

• TCA CROSS：冰锥瘢痕改善率68.3%（4次治疗）[14]

• 自体脂肪移植：容积填充持久性＞12个月（MRI证实）[17]

2.色素异常管理

PIH是由于皮肤缺损炎症反应导致黑色素过量产生。治疗 PIH 需针对病因，如痤疮引起的 PIH 可使用每日一次的外用视黄醇。对于表皮 PIH，一线治疗药物是羟基醌，也可使用三联疗法（5% 羟基醌、0.1% 视黄醇和 0.1% 地塞米松）提高疗效并减少副作用。对于深层 PIH，可采用 1064nm QS Nd:YAG 激光或 1550nm 掺铒激光治疗。

►炎症后色素沉着（PIH）

儿童安全数据：

• 维A酸：＞10岁可用，刺激性皮炎率12% [18]
• 氢醌：＞13岁，监测外源性褐黄病（使用≤8周）[19]

他扎罗汀治疗12周PIH改善（VISIA®分析色素面积↓73%）[20]

3.增生性瘢痕 & 瘢痕疙瘩

肥厚性瘢痕是由于瘢痕形成过程中炎症介质和成纤维细胞过度增殖导致的病理性瘢痕，但其边界通常在原始伤口范围内。对于有病理性瘢痕形成史、伤口位于高张力区域或瘢痕开始呈现肥厚性特征的患者，推荐使用压力疗法。压力疗法通过使用压力装置或敷料（如压缩敷料、压力按钮或耳夹）诱导局部缺血，增加胶原酶活性，加速伤口愈合。压力应维持在 20 - 30 mmHg，每天持续 18 - 24 小时，至少 4 - 6 个月，理想情况下可达 2 年。一项包含 12 项随机对照试验的荟萃分析报告称，维持在 15 - 25 mmHg 的压力下，持续 2 - 12 个月，可改善烧伤后肥厚性瘢痕的厚度、颜色和硬度。

如果在 2 个月后，硅凝胶或硅胶片和压力疗法等非侵入性方法单独使用效果不佳，应将皮质类固醇注射加入治疗方案。皮质类固醇可减少炎症介质，抑制角质形成细胞和成纤维细胞的增殖，并诱导血管收缩，从而减少瘢痕组织的营养供应。皮质类固醇可使肥厚性瘢痕的体积减少 50% - 100%。推荐剂量为每部位 2.5 - 40 mg 的曲安奈德（TAC），可与局部麻醉剂混合使用。关于皮质类固醇注射在儿童群体中的随访时间和治疗次数的证据较弱，建议根据个体情况决定。

瘢痕疙瘩是另一种病理性瘢痕，其特点是成纤维细胞在真皮层的过度增殖，与肥厚性瘢痕不同的是，瘢痕疙瘩会超出原始伤口的边界。瘢痕疙瘩的治疗与肥厚性瘢痕类似，但应更为积极，因为瘢痕疙瘩不太可能自行消退，且其生长时间可能比肥厚性瘢痕更长。

与肥厚性瘢痕一样，压力疗法也适用于瘢痕疙瘩。如果患者有瘢痕疙瘩病史，应预防性地使用压力疗法。压力疗法不太可能单独解决瘢痕疙瘩，但应与其他方法联合使用，包括硅凝胶或硅胶片、皮质类固醇注射和/或手术切除。皮质类固醇是治疗瘢痕疙瘩的一线疗法，且与其他治疗方法（如压迫、放疗、激光或手术）联合使用时效果最佳。由于放疗对生长组织的负面影响以及继发性恶性肿瘤的风险，其在儿童患者瘢痕疙瘩治疗中的应用并不广泛。

阶梯治疗策略：

• 压力疗法：定制弹力衣（20-30mmHg），耳部用锌硅酮夹板→ 坚持6个月厚度↓40% [21]

2.药物注射

o PDL+CO₂激光：先改善血供，后消融基质（间隔≥4周）

冷冻治疗突破：

§ 接触冷冻：-196℃液氮，10-20秒/周期（瘢痕疙瘩复发率↓至24%）[24]

§ 穿刺冷冻：探针插入瘢痕内部，坏死更精准（儿童耐受性↑）[25]

手术指征：

在儿童群体中，单独使用 TAC 注射可使瘢痕疙瘩的大小减少 82.7%，而 TAC 与手术切除和 CO₂激光疗法联合使用时，82.4% 的患者瘢痕疙瘩完全清除。如果在 8 - 12 周的保守治疗和单独使用 TAC 后瘢痕疙瘩没有改善，应考虑加入 5-FU。5-FU 是一种用于瘢痕管理的“超适应症”药物。建议使用低剂量5-FU，浓度为 1.5 - 5 mg/mL，用于治疗瘢痕疙瘩和预防瘢痕疙瘩复发，因为高浓度与更多副作用相关，包括瘢痕疙瘩坏死和溃疡。与单独使用 5-FU 相比，5-FU 与皮质类固醇联合使用对治疗瘢痕疙瘩更有效，建议将 1.5 - 5 mg/mL 的 5-FU 与 3 - 9 mg/mL 的类固醇联合使用。注射应从每月 4 次开始，持续数月，然后每 6 - 10 周注射一次，持续数月，最后调整为每 12 周一次。

四、儿童专属管理策略

1.疼痛与依从性提升

2.生长发育考量

激素使用：曲安奈德年累积量＜3mg/kg，避免生长抑制

脂肪移植：＞5岁进行，避开生长峰（青春期前存活率↓）

激光参数：儿童表皮厚度↓20%，能量需下调15-20% [11]

儿童瘢痕管理有其自身的独特性，因其生长发育的特点，在治疗中药物的剂量、物理治疗应用的时机、相关参数都有其自身特点，在临床治疗中应加以注意。

这里我们想再引用 首都医科大学附属北京儿童医院齐鸿燕教授的一段总结：临床实践表明，儿童瘢痕极易发展成为严重的增生性瘢痕，常被误认为瘢痕疙瘩。而跨越关节的条索样瘢痕，随着患儿体格的发育，身体增高、肢体变长，加之瘢痕的挛缩，常会造成活动障碍。早期正确的干预可有效改善瘢痕的质量，包括瘢痕局部的外观及功能。这就要求医师在患儿受伤后，尽快为其制订合理的治疗方案，尽早实施适宜的瘢痕干预措施。有别于传统上关于疾病的预防与治疗，瘢痕干预的诸多环节需要多科室、多方面的协调与配合。另外由于儿童缺乏自我管理能力，瘢痕治疗与康复的很多具体工作需要家长的参与及配合。对家长的宣教、提高其对瘢痕的认识尤为重要。因此儿童瘢痕的预防与治疗是一个复杂的整体管理体系，用瘢痕管理替代瘢痕防治更为确切。

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