瘢痕的物理康复治疗,没错,瘢痕也有康复治疗。其目的就是让瘢痕人群早日康复,回归社会。物理康复治疗是一个综合治疗过程,包括激光疗法、等离子体治疗、放射治疗、加压疗法、硅凝胶疗法、超声疗法、石蜡疗法、冷冻疗法、直流电疗法、光化学疗法、运动疗法、功能康复综合治疗等等,贯穿在瘢痕治疗的全过程。
我们在前面讲过其中的激光疗法、放射疗法、加压疗法、硅凝胶疗法等在瘢痕治疗中常用的疗法,本期着重讲运动疗法及康复治疗相关内容。
康复治疗
瘢痕的康复是一个系统概念,纵向看包括康复的预防、评定和治疗, 横向看,包括身体、心理、功能、社会性等的康复。
瘢痕增生是造成身体畸形过度和功能障碍的主要原因,因此康复治疗的重要内容之一就是防止瘢痕过度增生。
我们在前些期也讲过通过各种方式预防增生性瘢痕、瘢痕疙瘩以及挛缩性瘢痕。总体来讲就是在创伤早期正确处理,及早封闭创面,防止创面感染和创面加深、扩大,使用综合手段,使创面尽早愈合并预防增生。
对于关节部位的创伤,应该有预见性的保持肢体功能位,注意动静结合,及早进行功能锻炼。
瘢痕康复评定按照时间周期分为:初期评定(入院当天)、中期评定(入院后每两周进行)和后期评定(出院前)。
颜色:稍红、粉红、红、紫红、深紫红。
厚度:可通过超声波测定瘢痕厚度。
柔韧性:通过弹力仪测定瘢痕弹性,也可通过触感将瘢痕分为很软、软、稍硬、坚硬。
疼痛、瘙痒度:疼痛、瘙痒度测定一般为患者主观感受,可以用:
1、视觉模拟量表法(VAS),即十分法,0表示不痛/不痒,10表示最痛/痒,让患者自己描述痛觉和瘙痒程度;
2、面部表情分级评分(FRS),通过6种不同的表情让患者选择,适用范围广,不受年龄和文化水平限制。
关节活动度,又称关节活动范围(ROM),是指关节运动时所通过的运动弧,例如肘关节活动度为:屈曲约135-150°,伸展约10°,旋前约80-90°,旋后约80-90°,关节有瘢痕挛缩时活动度受限,通常无法达到该自然活动度,常用量角器测量,以度数(°)来表示。包括:1、主动关节活动范围(AROM),是指作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动时所通过的运动弧度;2、②被动关节活动范围(PROM),是指在外力作用下,使关节运动时所通过的运动弧度。
日常生活活动能力评定是一种评估个体在日常生活中独立完成基本活动的能力的方法。
日常生活活动(ADL)包括人们为了照料自己的衣、食、住、行,保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列基本活动。这些活动包括运动、自理、交流、家务活动及娱乐活动等。
对瘢痕患者进行ADL评定的目的是通过评定明确患者日常生活活动独立的程度,确定哪些活动需要帮助、需要何种帮助以及需要帮助的量,为制订环境改造方案提供依据和观察疗效。
功能独立性测量(FIM)在反映残疾水平或需要帮助的量的方式上更详细、精确、敏感。其包括6个方面,共18项,其中包括13项运动性ADL和5项认知性ADL,评分采用7分制,总积分最高为126分。
临床上常见的情绪情感障碍是抑郁与焦虑,常用抑郁自评量表和焦虑自评量表评估。可以请心理/精神科协助诊治。
包括功能康复、心理康复,家庭康复、职业治疗和社会康复等。
在治疗中应该向患者及家属做好教育,明确康复治疗的重要性和持续性,因为康复治疗是一个长久的过程,是一个见效慢、时间长、需要耐心的过程,使患者和家属能够持之以恒,最终达到使患者恢复功能的目的。
运动疗法
应用各种形式的主动运动和被动运动进行操练,以使患者早日康复。包括:主动运动,指运动时既不需要助力,亦不用克服外来阻力,整个运动通过患者主动收缩肌肉来完成;被动运动,指靠外力来完成的运动或动作,外力可以是人力或机械力,通常由医务人员施行,亦可由患者健肢和亲属来完成(需在医务人员指导下掌握方法后方可实施)。
其包括关节活动度训练(包括关节松动和关节活动)、肌力训练(包括肌肉力量和肌肉耐力)、步行和步态训练、平衡训练、辅助训练、抗阻训练、减重训练等。
功能位的保持是一切的基础,其对预防瘢痕挛缩有着重要意义。
瘢痕挛缩所导致的关节活动功能障碍和骨折等外伤导致的功能障碍在功能位的保持上略有不同,例如一般肘关节的功能位是屈曲90°,这个位置可以提供最佳的手部操作能力。但在预防瘢痕挛缩的烧伤患者中,建议肘屈侧烧伤时肘关节保持在伸直位,这是为了对抗瘢痕挛缩所摆出的体位。其他关节也是同样道理,避免患者处在长期屈曲和内收的舒适体位。
卧床期间可行深呼吸运动,有利于改善肺功能。
根据不同的受伤部位,针对部位进行。
面部:练习闭眼,张口等。
上肢:双臂上举、外展,屈伸肘、腕,握拳,伸指等,可以结合握力器、弹力圈等。
下肢:练习肌肉收缩,直腿抬高,屈伸髋、膝、踝,尤其注意练习足背屈,既可增加肌力,促进血液循环,又可防止关节粘连和异位钙化。
各个部位循序活动,每天2次,每次15~30分钟。
手指功能的恢复注意结合手指功能训练器。
对于儿童患者可结合积木、手部弹奏为主的乐器等进行以游戏治疗为主的训练。
不可忽视力量训练,可以结合不同重量的哑铃等进行。
若无禁忌症,应尽早进行各关节的被动运动,被动运动的角度视耐受程度逐渐增加,直至达到全范围的活动。
原则:固定关节近端,被动活动远端,动作宜缓慢、均匀,切忌暴力。
频次:在关节被动活动的最大幅度保持数秒,每个方向重复5~10次为1组,每天3~5 组。
颈部:
基础体位:患者仰卧,肩部垫枕,保持头部充分后伸(前颈部瘢痕)。
运动:后伸、旋转和侧曲。后伸:一手置于患者胸骨,另一手托住患者下颌,相反用力,尽量使患者的头后伸。旋转:一手固定患者肩部,另一手托住患者一侧下颌及脸颊,将其转向对侧。侧屈:一手固定患者肩部,另一手托住患者侧头部,将其向对侧侧屈。
肩关节:
基础体位:患者仰卧,肩关节稍外展。
运动:屈曲、外展、后伸。屈曲:一手握住患者前臂远端,另一手握住患者上臂远端,将其沿矢状面上举到最大幅度,完成屈曲。外展:一手握住患者前臂远端,另一手握住患者上臂远端,将其沿冠状面外展至最大幅度。后伸:俯卧,一手固定患者肩胛骨,另一手握住患者上臂远端,将其沿矢状面后伸至最大幅度。
肘关节:
基础体位:仰卧。
运动:屈伸。一手固定患者上臂远端,另一手握住患者前臂远端,将其沿矢状面做屈伸运动至最大幅度。
前臂:
基础体位:仰卧。
运动:旋前和旋后。一手固定患者上臂远端,另一手握住患者手掌,进行前臂旋前、旋后运动至最大幅度。
腕关节:
基础体位:前臂平放在治疗床或治疗桌上。
运动:腕关节屈、伸及尺、桡偏。一手固定患者腕关节近端,另一手握住患者腕关节远端,进行腕关节屈、伸及尺、桡偏运动至最大幅度。
手:
基础体位:前臂平放在治疗床或治疗桌上。
运动:拇指内收、外展,掌指关节、指间关节屈伸。拇指内收、外展:一手固定患者除拇指外的其余4个掌骨,另一手活动患者拇指的掌腕关节、掌指关节及指间关节,往小指指根掌横纹方向运动,完成内收,握住患者拇指的近节指骨进行外展,完成外展运动。掌指关节、指间关节屈伸:一手固定患者的掌骨远端,另一手握住患者的近节指骨,进行掌指关节屈伸运动至最大幅度。指间关节被动活动与掌指关节相似,固定指间关节近端指骨,活动指间关节远端指骨。
髋关节:
基础体位:仰卧/俯卧。
运动:屈曲、外展、后伸。屈曲:仰卧,一手握住患者的胫骨远端,另一手固定患者的膝关节,双手同时用力将膝关节及股骨推向腹部。外展:仰卧,一手握住患者的胫骨远端,另一手握住患者的膝关节内侧,双手同时用力,使髋关节沿冠状面向外移动至最大范围。后伸:一手握住患者的小腿,另一手握住患者的膝关节,双手同时用力向上抬起,使髋关节后伸。
膝关节:
基础体位:俯卧/仰卧/坐位。
运动:一手固定患者股骨远端,另一手握住患者胫骨远端,进行最大范围的屈伸活动。
踝关节:
基础体位:仰卧。
运动:跖屈及内、外翻,背屈。跖屈及内、外翻:一手固定患者胫骨远端,另一手握住患者足背,向下、向内、向外完成最大范围的跖屈。背屈:一手固定患者胫骨远端,另一手用掌心托于患者足跟,以前臂为支点牵拉踝关节,完成背屈活动。
足趾:同手关节。
另一项被动运动的主要内容是推拿。通过按、摩、揉、滚、提等方法促进功能康复。
牵伸训练是通过治疗师的手法、器械或利用患者体重等方法对关节周围挛缩的软组织进行牵拉,使之松弛,从而维持和扩大关节活动范围的方法。牵伸持续时间视患者的耐受情况而酌情增减。
如颈前瘢痕牵伸就是后伸,使患者仰卧,去枕,头部悬于床沿外,利用头部重力牵伸颈部。
通过徒手的被动运动,利用较大的振幅、低速度的手法,使活动受限的关节附属运动恢复到正常生理状态,从而改善关节运动障碍的治疗方法。
关节松动术建议由专业治疗师操作。
1、注意保持患者的功能体位。
2、坚持动静结合,鼓励患者及早进行功能康复训练。
3、创面愈合早期以被动训练为主,主动训练为辅;创面愈合后期逐渐转化为主动训练为主,被动训练为辅,同时进行各关节的全方位运动和肌力的逐渐恢复治疗。
4、主动活动要从小范围开始,循序渐进,逐渐增加运动量及运动幅度。
5、长期卧床,活动不便的患者,鼓励做静力性肌收缩及可卧床做的主动及被动训练。
6、被动锻炼动作须平稳、轻缓,用力大小以患者能耐受为度,切忌用暴力,以免造成新的创伤。
7、最好在睡眠和休息时使用矫形器防止瘢痕挛缩,可以巩固和维护治疗效果。
功能康复是一个综合性的过程。在此过程中可以充分调动患者积极性,配合进行各种治疗,特别是儿童,可以通过游戏的方式使患儿在游戏过程中对手指精细运动和大关节运动得到有效康复。
参考资料
[1] 武晓莉. 实用瘢痕治疗技术. 上海: 上海科学技术出版社, 2022. ISBN 978-7-5478-5625-3.
[2] 王炜. 中国整形外科学. 杭州:浙江科学技术出版社,2019.ISBN 978-7-5341-8711-7
[3] 中国整形美容协会瘢痕医学分会.瘢痕早期治疗全国专家共识(2020版).中华烧伤杂志, 2021,37(2) : 113-125. DOI: 10.3760/cma.j.cn501120-20200609-00300